Профилактика и лечение венозного тромбоза и тромбоэмболии
- В США по поводу тромбоза глубоких вен каждый год госпитализируется приблизительно 300—600 тыс. пациентов.
Hyers T. M., Handbook of Deep Venous Thrombosis ill Hip and Knee replacement. Science Press Ltd., 1995 - 80% случаев тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде — «немые», то есть. не обладают клиническими проявлениями.
Planes A., et al., JAMA, 1996, V. 6, № 7
Частота венозного тромбоза у хирургических пациентов, не получавших профилактику
| Тип хирургического вмешательства | Тромбоз глубоких вен | Смертельная ТЭЛА |
| Операция на колене | 66% | |
| Операция на тазобедренном суставе | 52% | 2,4% |
| Перелом тазобедренного сустава | 44% | 5,9% |
| Операция на предстательной железе | 38% | |
| Общая хирургия | 29% | 0,8% |
| Нейрохирургия | 29% | |
| Гинекологические операции | 19% |
Wheeler H. B., Anderson F. A., Am. J. Surg., 1991
Фактор риска развития тромбоза и тромбоэмболий у пациентов в условиях стационара
| Пациент | Ситуация |
| Неподвижность | Травмы |
| Возраст | Хирургическая операция |
| Предшествующий эпизод тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии | Опухолевые болезни Сердечные болезни |
| Варикозная болезнь | Паралич |
| Беременность | Воспалительные болезни кишечника |
| Оральные контрацептивы | |
| Тромбофилии |
Wheeler H. B., Anderson F. A., Am. J. Surg., 1991
Для назначения адекватного режима профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии требуется стратификация пациентов по степени риска
| Классификация риска | |
| Умеренно высокий риск* | Очень высокий риск* |
| Операция длительностью более 30 минут у больного старше 40 лет | Как для группы с умеренно высоким риском + эпизоды тромбоза глубоких вен в анамнезе |
| Инфаркт миокарда | Тромбоэмболии легочной артерии |
| Сердечная недостаточность | Крупные ортопедические операции |
| Salzman E. W. & Hirsh J, Haemostasis and Thrombosis, 1987 | Обширные полостные операции |
| Прогрессирующие онкологические болезни | |
*Риск возрастает с возрастом, лишним весом, продолжительной неподвижностью и варикозной болезнью.
Клексан в профилактике тромботических осложнений
- Частота развития тромбоза глубоких вен у ортопедических пациентов составляет 40—70%.
Hyers T. M., Handbook of Deep Venous Thrombosis ill Hip and Knee replacement. Science Press Ltd., 1995 - Тромбоэмболия легочной артерии выступает причиной 5% летальных исходов после общехирургических операций и 23,7% — после ортопедических операций.
Planes A., et al., JAMA, 1996, V. 6, № 7
Сравнительное исследование Клексана (эноксапарина) и нефракционированного гепарина при профилактике тромбоза глубоких вен после операций на тазобедренном суставе
| Препарат, доза | Количество пациентов | Тромбоз глубоких вен | Количество гемотрансфузий | Малые геморрагии | Большие геморрагии | ||
| дистальный | проксимальный | общий | |||||
| Клексан 40 мг 1 раз в сутки за 12 ч до операции и на протяжении 15 суток после |
120 | 6 (5%) |
9 (7,5%) |
15 (12,5%) |
3,37±1,81 | 1 (0,8%) |
2 (1,7%) |
| Нефракционированный гепарин 5000 МЕ 3 раза в сутки за 2 ч до операции и на протяжении 15 суток после |
108 | 7 (6%) |
20 (18,5%) |
27 (25%) |
3,84±1,7 | 2 (1,9%) |
0 |
Planes A., et al., Thromb. Haemostasis, 1988, 60(3): 404—410
Клексан дал возможность в два раза уменьшить частоту тромбоза глубоких вен при операциях на тазобедренных суставах в сравнении с нефракционированным гепарином (25% в сравнении с 12,5%).
Сравнительное исследование Клексана (эноксапарина) с нефракционированным гепарином в общей хирургии
| Количество пациентов | ТГВ | ТЭЛА | Геморрагии | Гематомы | Трансфузия | |
| Испытание I | ||||||
| Эноксапарин 60 мг 1 раз в сутки п/к | 138 | 4 (2,9%) | 0 | 4 | 15 | 3,5 дозы |
| Гепарин 5000 МЕ 3 раза в сутки п/к | 133 | 5 (3,8) | 1 | 3 | 16 | 3,7 дозы |
| Испытание II | ||||||
| Эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки п/к | 106 | 3 (2,8%) | 0 | 2 | 10 | 2,8 дозы |
| Гепарин 5000 МЕ 3 раза в сутки п/к | 111 | 3 (2,7%) | 0 | 2 | 15 | 3,2 дозы |
| Испытание III | ||||||
| Эноксапарин 20 мг 1 раз в сутки п/к | 159 | 6 (3,8%) | 0 | 3 | 1 | 3,9 дозы |
| Гепарин 5000 МЕ 3 раза в сутки п/к | 158 | 12 (7,6%) | 0 | 4 | 4 | 3,2 дозы |
Samama M, Brit. J. of Clinical Practice, Jan. 1989
Клексан (эноксапарин) имеет достоинства в профилактике послеоперационного тромбоза глубоких вен по причине отличного соотношения эффективности и безопасности, удобству и простоте использования (1 инъекция в день).
Клексан в лечении тромботических осложнений
Возможности антикоагулянтной терапии
- Ограничение роста тромба.
- Профилактика тромбоэмболии легочной артерии.
- Предотвращение рецидива.
Многоцентровое рандомизированное исследование эффективности Клексана в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки п/к в сравнении с в/в инфузией нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ на протяжении 10 суток в лечении подтвержденного проксимального венозного тромбоза у 134 больных.
Действенность и безопасность
Регрессия сгустка по флебографической оценке в группе Клексана (67 пациентов) составила 43%, тогда как в группе гепарина (67 пациентов) — только лишь 27%. Крупные кровотечения не были отмечены в обеих группах. Число ангиографически подтвержденных повторных тромбоэмболических осложнений в группе Клексана составило 1 против 7 в группе гепарина. У 4 пациентов в группе Клексана отмечались мелкие гематомы в местах инъекций.
J. Simonneau et al., Arch Jnterm. Med., V. 153, July, 1993.
Клексан существенно более эффективен в предотвращении распространения тромба, рецидивов тромбоза и ТЭЛА и существенно более удобен в использовании.
Сравнительная оценка эффективности Клексана и нефракционированного гепарина в лечении острого венозного тромбоза, проведенное в Клинике факультетской хирургии Российского Государственного Университета:
| I группа (10 пациентов) |
| Клексан в дозе 1 мг/кг п/к 2 раза в сутки. |
| II группа (15 пациентов) |
| Гепарин болюс в дозе 450 МЕ/кг с последующим п/к введением 3 раза в сутки под контролем АЧТВ. |
А. И. Кириенко, И. А. Золотухин. Терапевтический архив, 1998, № 9, 91—92
С. Г. Леонтьев, Е. С. Ан. Материалы 6-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 1999, Москва.
Использование Клексана содействует стойкому и более раннему, в сравнении с нефракционированным гепарином, регрессу клинических и венографических симптомов острого венозного тромбоза.
Недостатки нефракционированного гепарина в профилактике и лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА
- Сравнительно невысокая биодоступность.
- Быстрая элиминация из человеческого организма.
- Многократное введение гепарина.
- Большое количество геморрагических осложнений (может достигать 10%).
- Необходимость тщательного лабораторного мониторинга системы свертывания.
- Наличие профессионала, имеющего возможность верно оценить полученные сведения и так далее.
Достоинства низкомолекулярных гепаринов (НМГ) перед нефракционированными гепаринами
- Более длительный эффект.
- Сокращение частоты введения до 1—2 раз в сутки.
- Отсутствие необходимости частого лабораторного контроля.
- Менее выраженное воздействие на функции тромбоцитов.
- Меньшая частота появления побочных эффектов и осложнений.
Сравнительная оценка отдельных низкомолекулярных гепаринов
| Препарат | Молекулярный. вес 1 | Скорость всасывания (время достижения макс. анти-Ха-активности) | Биодоступность 2 | Период полувыведения 3 | Соотношение анти-Ха/Анти-IIа-активности |
| Эноксапарин | 4170 | 2,35 ч | > 95% | 4,1—4,5 ч | 3,9 |
| Надропарин | 4470 | 3,62 ч | 90% | 3,7 ч | 3,5 |
| Дальтепарин | 6100 | 2,82 ч | 50% | 2,8 ч | 2,2 |
- R. J. Linhardt, D. Loganathan, A. Al-Hakim et al., J. Med. Chem., 1990, 33: 1639—1645.
- J. Dawes et al., Haemostasis, 1986, 16(2): 116—122.
- F. Collignon, A. Fridman et al., Thromb. Haemost., 1995, 73(4): 630—640.